2014年东北农业大学以学术专长或突出潜质身份推荐免试生申请表

姓名

出生日期

    19    年   月   日

照
片
近期一寸免冠正面照片

性别

政治面貌

民族

身份证号

联系电话

E-mail

就读学院

学习专业

前三学年综合测评成绩在本专业/班级排名

四级英语成绩

六级英语成绩

申请项目

申 请 学 院

申 请 专 业

1、以下获奖、核心期刊发表论文及发明专利情况为重点考核内容，请认真填写且保证内容翔实（附复印件）。不接受未发表或正在申报中的项目。

获学科竞赛奖

获  奖  名  称

授奖单位

奖励种类与等级

获奖时间

本人排名

1

2

sci核心期刊发表论文

论文题目

发表时间

核心期刊名称

刊出页码

本人排名

1

2

获发明专利

发明专利名称

授权单位

专利证书编号

授权时间

本人排名

1

2

其它可证明特殊学术专长/具有突出培养潜质的材料（附复印件），本项仅作参考。

2、申请理由：（可另加页）

3、同意推荐你的本校两位本专业教授及班主任情况（推荐表附后）

姓名

职称

工作学院

研究领域及主要研究工作

4、学院考核组意见
                                                    

拟接收导师：         
                                              组长：
                                              成员：
                                                      200   年  月  日

5、招生学院意见
    

                           主管院长签字：                  200   年  月  日

6、校接收推免生遴选工作领导小组意见

                                 组长签字：                    200   年  月  日

备注