2020年西南技术物理研究所硕士研究生复试人员健康状况信息登记卡

　　复试人员健康状况信息登记卡

　　姓名____性别___年龄____联系电话___________

　　居住地址：______区（市）县______街道______社区______栋______层______房间号

　　1.您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

　　□发热（≥37.3℃） □咳嗽  □嗓子痛（咽痛）

　　□胸闷

　　□呼吸困难       □恶心呕吐     □腹泻

　　□其他症状：____________

　　□无上述症状

　　2.是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？

　　□是  □否

　　3. 今年是否在国内、国外旅游？

　　□是  □否 若选择“是”，旅游地点：________________，

　　旅游时间：____________________

　　4.是否为境外返回人员

　　□是  □否

　　我已阅读本申请卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实，如有隐瞒，愿承担相应的法律责任。

　　签名__________日期__________