2015年大连医科大学报考攻读大连医科大学硕士学位研究生体格检查表

姓     名

性 别

出生

年    月    日

婚否

照

片

文化程度

民 族

职  业

籍     贯

    省        市（县）

现 通 讯

地    址 

本科学校

医院骑缝章

既往病史

（以上由考生本人如实填写）

五

官

科

眼

裸 眼

视 力

右

矫 正

右    矫正度数：

医师意见

（签 字）

1、眼 科

2、耳 鼻

   喉 科

3、口腔科

左

视 力

左    矫正度数：

其 他

眼 病

辨色力

耳

听 力

右         公尺

耳  疾

左         公尺

鼻

嗅 觉

鼻及鼻

窦疾病

颜面部

咽  喉

口  腔

唇  颚

门  齿

其  他

外 科

身  长

     公分

体 重

   公斤

皮 肤

医师意见

签  字

淋  巴

甲状腺

脊 柱

四  肢

关  节

平跖足

其  他

内

科

血  压

              毫米

             汞柱

心 率

            次/分

医师

意见

（签字）

发 育 及

营养状况

口  吃

神 经 及

精    神

肺    及

呼 吸 道

心 脏 及

血    管

腹    部

器    官

肝

脾

其    他

化 验 检 查

（要附化验单据）

血

肝 功

尿

胸 部 放 射 线

检       查

                      医师签字：

其 他 检 查

体 检 结 论

                            负责医师签字：          （盖章）

体 检 医 院

意       见

                             体 检 医 院：           （盖章）

复 审 意 见

                            复审单位签字：          （盖章）

备       注